FORMULARIO DE DECLARACION JURADA DE INGRESO A TERRITORIO DEL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
ETAPA POST CONFINAMIENTO COVID 19
DATOS PERSONALES
Nombre(s):
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Fecha nacimiento:
País nacionalidad:
[Elija una opción]
AFGANISTÁN
ÅLAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILA
ANTÁRTIDA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLA HOLANDESA
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BAHAMAS
Bandera de Timor Oriental Timor Oriental
Bangladés
BARBADOS
Baréin
Bélgica
BELICE
Benín
Bermudas
BIELORRUSIA
BOLIVIA
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
BRASIL
Brunéi
BULGARIA
BURKINA FASO
Burundi
Bután
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERUM
CANADA
Catar
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
Curazao
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICANA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
Emiratos Árabes Unidos
ERITREA
ESCOCIA
ESLOVAQUIA
Eslovenia
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS
ESTONIA
ESTONIA
ETIOPÍA
FILIPINAS
FINLANDIA
Fiyi
FRANCIA
Gabón
Gambia
GEORGIA
GHANA
GRAN BRETAÑA
GRANADA
GRECIA
Groenlandia
Guadalupe
Guam
GUATEMALA
Guayana Francesa
Guernsey
GUINEA
Guinea Ecuatorial
HAITI
HOLANDA
HONDURAS
Hong Kong
HUNGRIA
INDIA
INDONESIA
Irak
Irán
IRLANDA
Isla Bouvet
Isla de Man
Isla de Navidad
ISLANDIA
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Feroe
Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Pitcairn
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas ultramarinas de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
ISRAEL
ITALIA
JAMAHIRIYA
JAMAICA
Japón
Jersey
JORDANIA
Kazajistán
KENIA
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
LAOS
Lesoto
Letonia
LIBANO
Liberia
LIBIA
Liechtenstein
Lituania
LUXEMBURGO
Macao
Macedonia
MADAGASCAR
MALASIA
Malaui
Maldivas
Malí
MALTA
MARRUECOS
Martinica
Mauricio
MAURITANIA
Mayotte
MEXICO
Micronesia
Moldavia
Mónaco
MONGOLIA
MONTENEGRO
Montserrat
MOZAMBIQUE
Myanmar
NACIONES UNIDAS
Namibia
Nauru
NEPAL
NICARAGUA
Níger
NIGERIA
Niue
Norfolk
NORUEGA
Nueva Caledonia
NUEVA ZELANDIA
Omán
PAISES BAJOS
PAKISTAN
Palaos
PALESTINA
PANAMA
Papúa Nueva Guinea
PARAGUAY
PERU
Polinesia Francesa
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
REINO UNIDO
República Árabe Saharaui Democrática
República Centroafricana
República Checa
República del Congo
República Democrática del Congo
República Dominicana
Reunión
RUANDA
RUMANIA
RUSIA
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
SAN MARINO
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
SANTA LUCIA
Santo Tomé y Príncipe
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
Sint Maarten
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
Suazilandia
SUDAFRICA
SUDAN
Sudán del Sur
SUECIA
SUIZA
SURINAM
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwán (República de China)
TANZANIA
TAYIKISTAN
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
TOGO
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
TURKMENISTAN
TURQUIA
Tuvalu
UCRANIA
Uganda
UNION EUROPEA
URUGUAY
UZBEKISTAN
Vanuatu
Vaticano
VENEZUELA
VIETNAM
Wallis y Futuna
YEMEN
Yibuti
ZAMBIA
Zimbabue
ZIMBABWE
Tipo de documento /Document type:
Num. de documento:
Sexo:
Seleccione
Masculino
Femenino
Correo electrónico / Email:
Teléfono / Phone number:
Telefono contacto de Bolivia:
Agregar dependientes menores de 10 años
DATOS DEL VIAJE
País de procedencia:
[Elija una opción]
AFGANISTÁN
ÅLAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILA
ANTÁRTIDA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLA HOLANDESA
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BAHAMAS
Bandera de Timor Oriental Timor Oriental
Bangladés
BARBADOS
Baréin
Bélgica
BELICE
Benín
Bermudas
BIELORRUSIA
BOLIVIA
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
BRASIL
Brunéi
BULGARIA
BURKINA FASO
Burundi
Bután
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERUM
CANADA
Catar
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
Curazao
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICANA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
Emiratos Árabes Unidos
ERITREA
ESCOCIA
ESLOVAQUIA
Eslovenia
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS
ESTONIA
ESTONIA
ETIOPÍA
FILIPINAS
FINLANDIA
Fiyi
FRANCIA
Gabón
Gambia
GEORGIA
GHANA
GRAN BRETAÑA
GRANADA
GRECIA
Groenlandia
Guadalupe
Guam
GUATEMALA
Guayana Francesa
Guernsey
GUINEA
Guinea Ecuatorial
HAITI
HOLANDA
HONDURAS
Hong Kong
HUNGRIA
INDIA
INDONESIA
Irak
Irán
IRLANDA
Isla Bouvet
Isla de Man
Isla de Navidad
ISLANDIA
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Feroe
Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Pitcairn
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas ultramarinas de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
ISRAEL
ITALIA
JAMAHIRIYA
JAMAICA
Japón
Jersey
JORDANIA
Kazajistán
KENIA
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
LAOS
Lesoto
Letonia
LIBANO
Liberia
LIBIA
Liechtenstein
Lituania
LUXEMBURGO
Macao
Macedonia
MADAGASCAR
MALASIA
Malaui
Maldivas
Malí
MALTA
MARRUECOS
Martinica
Mauricio
MAURITANIA
Mayotte
MEXICO
Micronesia
Moldavia
Mónaco
MONGOLIA
MONTENEGRO
Montserrat
MOZAMBIQUE
Myanmar
NACIONES UNIDAS
Namibia
Nauru
NEPAL
NICARAGUA
Níger
NIGERIA
Niue
Norfolk
NORUEGA
Nueva Caledonia
NUEVA ZELANDIA
Omán
PAISES BAJOS
PAKISTAN
Palaos
PALESTINA
PANAMA
Papúa Nueva Guinea
PARAGUAY
PERU
Polinesia Francesa
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
REINO UNIDO
República Árabe Saharaui Democrática
República Centroafricana
República Checa
República del Congo
República Democrática del Congo
República Dominicana
Reunión
RUANDA
RUMANIA
RUSIA
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
SAN MARINO
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
SANTA LUCIA
Santo Tomé y Príncipe
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
Sint Maarten
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
Suazilandia
SUDAFRICA
SUDAN
Sudán del Sur
SUECIA
SUIZA
SURINAM
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwán (República de China)
TANZANIA
TAYIKISTAN
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
TOGO
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
TURKMENISTAN
TURQUIA
Tuvalu
UCRANIA
Uganda
UNION EUROPEA
URUGUAY
UZBEKISTAN
Vanuatu
Vaticano
VENEZUELA
VIETNAM
Wallis y Futuna
YEMEN
Yibuti
ZAMBIA
Zimbabue
ZIMBABWE
Ciudad de Procedencia:
Medio de Transporte:
[Elija tipo de transporte]
AEREO
TERRESTRE
FLUVIAL
País de origen:
[Elija una opción]
AFGANISTÁN
ÅLAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILA
ANTÁRTIDA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLA HOLANDESA
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BAHAMAS
Bandera de Timor Oriental Timor Oriental
Bangladés
BARBADOS
Baréin
Bélgica
BELICE
Benín
Bermudas
BIELORRUSIA
BOLIVIA
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
BRASIL
Brunéi
BULGARIA
BURKINA FASO
Burundi
Bután
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERUM
CANADA
Catar
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
Curazao
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICANA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
Emiratos Árabes Unidos
ERITREA
ESCOCIA
ESLOVAQUIA
Eslovenia
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS
ESTONIA
ESTONIA
ETIOPÍA
FILIPINAS
FINLANDIA
Fiyi
FRANCIA
Gabón
Gambia
GEORGIA
GHANA
GRAN BRETAÑA
GRANADA
GRECIA
Groenlandia
Guadalupe
Guam
GUATEMALA
Guayana Francesa
Guernsey
GUINEA
Guinea Ecuatorial
HAITI
HOLANDA
HONDURAS
Hong Kong
HUNGRIA
INDIA
INDONESIA
Irak
Irán
IRLANDA
Isla Bouvet
Isla de Man
Isla de Navidad
ISLANDIA
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Feroe
Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Pitcairn
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas ultramarinas de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
ISRAEL
ITALIA
JAMAHIRIYA
JAMAICA
Japón
Jersey
JORDANIA
Kazajistán
KENIA
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
LAOS
Lesoto
Letonia
LIBANO
Liberia
LIBIA
Liechtenstein
Lituania
LUXEMBURGO
Macao
Macedonia
MADAGASCAR
MALASIA
Malaui
Maldivas
Malí
MALTA
MARRUECOS
Martinica
Mauricio
MAURITANIA
Mayotte
MEXICO
Micronesia
Moldavia
Mónaco
MONGOLIA
MONTENEGRO
Montserrat
MOZAMBIQUE
Myanmar
NACIONES UNIDAS
Namibia
Nauru
NEPAL
NICARAGUA
Níger
NIGERIA
Niue
Norfolk
NORUEGA
Nueva Caledonia
NUEVA ZELANDIA
Omán
PAISES BAJOS
PAKISTAN
Palaos
PALESTINA
PANAMA
Papúa Nueva Guinea
PARAGUAY
PERU
Polinesia Francesa
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
REINO UNIDO
República Árabe Saharaui Democrática
República Centroafricana
República Checa
República del Congo
República Democrática del Congo
República Dominicana
Reunión
RUANDA
RUMANIA
RUSIA
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
SAN MARINO
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
SANTA LUCIA
Santo Tomé y Príncipe
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
Sint Maarten
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
Suazilandia
SUDAFRICA
SUDAN
Sudán del Sur
SUECIA
SUIZA
SURINAM
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwán (República de China)
TANZANIA
TAYIKISTAN
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
TOGO
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
TURKMENISTAN
TURQUIA
Tuvalu
UCRANIA
Uganda
UNION EUROPEA
URUGUAY
UZBEKISTAN
Vanuatu
Vaticano
VENEZUELA
VIETNAM
Wallis y Futuna
YEMEN
Yibuti
ZAMBIA
Zimbabue
ZIMBABWE
Fecha de ingreso
:
Departamento destino:
[Elija un departamento]
CHUQUISACA
LA PAZ
COCHABAMBA
ORURO
POTOSI
TARIJA
SANTA CRUZ
BENI
PANDO
Direccion destino:
Motivo de viaje:
[Elija tipo de transporte]
CANCILLERIA
CURSO O CAPACITACION
DIPLOMATICO
ESTUDIO
FAMILIA
HUMANITARIA
NEGOCIOS/REUNION
OFICIAL
OTROS
REFUGIO
REPATRIADO
RETORNO
SALUD
TRABAJO
TRANSITO
TURISMO O VISITA
VOLUNTARIADO
DATOS DE SALUD
Pais en el que estuvo los ultimos 14 dias:
[Elija una opción]
AFGANISTÁN
ÅLAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILA
ANTÁRTIDA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLA HOLANDESA
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BAHAMAS
Bandera de Timor Oriental Timor Oriental
Bangladés
BARBADOS
Baréin
Bélgica
BELICE
Benín
Bermudas
BIELORRUSIA
BOLIVIA
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
BRASIL
Brunéi
BULGARIA
BURKINA FASO
Burundi
Bután
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERUM
CANADA
Catar
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
Curazao
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICANA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
Emiratos Árabes Unidos
ERITREA
ESCOCIA
ESLOVAQUIA
Eslovenia
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS
ESTONIA
ESTONIA
ETIOPÍA
FILIPINAS
FINLANDIA
Fiyi
FRANCIA
Gabón
Gambia
GEORGIA
GHANA
GRAN BRETAÑA
GRANADA
GRECIA
Groenlandia
Guadalupe
Guam
GUATEMALA
Guayana Francesa
Guernsey
GUINEA
Guinea Ecuatorial
HAITI
HOLANDA
HONDURAS
Hong Kong
HUNGRIA
INDIA
INDONESIA
Irak
Irán
IRLANDA
Isla Bouvet
Isla de Man
Isla de Navidad
ISLANDIA
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Feroe
Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Pitcairn
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas ultramarinas de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
ISRAEL
ITALIA
JAMAHIRIYA
JAMAICA
Japón
Jersey
JORDANIA
Kazajistán
KENIA
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
LAOS
Lesoto
Letonia
LIBANO
Liberia
LIBIA
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Lituania
LUXEMBURGO
Macao
Macedonia
MADAGASCAR
MALASIA
Malaui
Maldivas
Malí
MALTA
MARRUECOS
Martinica
Mauricio
MAURITANIA
Mayotte
MEXICO
Micronesia
Moldavia
Mónaco
MONGOLIA
MONTENEGRO
Montserrat
MOZAMBIQUE
Myanmar
NACIONES UNIDAS
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Nauru
NEPAL
NICARAGUA
Níger
NIGERIA
Niue
Norfolk
NORUEGA
Nueva Caledonia
NUEVA ZELANDIA
Omán
PAISES BAJOS
PAKISTAN
Palaos
PALESTINA
PANAMA
Papúa Nueva Guinea
PARAGUAY
PERU
Polinesia Francesa
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
REINO UNIDO
República Árabe Saharaui Democrática
República Centroafricana
República Checa
República del Congo
República Democrática del Congo
República Dominicana
Reunión
RUANDA
RUMANIA
RUSIA
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
SAN MARINO
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
SANTA LUCIA
Santo Tomé y Príncipe
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
Sint Maarten
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
Suazilandia
SUDAFRICA
SUDAN
Sudán del Sur
SUECIA
SUIZA
SURINAM
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwán (República de China)
TANZANIA
TAYIKISTAN
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
TOGO
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
TURKMENISTAN
TURQUIA
Tuvalu
UCRANIA
Uganda
UNION EUROPEA
URUGUAY
UZBEKISTAN
Vanuatu
Vaticano
VENEZUELA
VIETNAM
Wallis y Futuna
YEMEN
Yibuti
ZAMBIA
Zimbabue
ZIMBABWE
Actualmente presente alguno de estos sintomas?:
[Ningun sintoma]
Tos - Cough
Dificultad respiratoria - Difficult breathing
Dolor de garganta - Sore throat
Pérdida del olfato o el gusto - Loss of smell or taste
Fiebre - Fever
Dolor muscular - Muscle pain
Dolor articular - Joint pain
Certificado de Prueba PCR Hisopado COVID:
Documento de Identificación:
Fotografía:
Los campos obligatorios están marcados con